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撰文| 杨函函
主诉及现病史
患者蒋某，男性，24岁，因身黄、眼黄、尿黄20天入院。
患者入院前20天无明显诱因出现眼黄、身黄、尿黄，伴有腹胀、乏力、纳差不适，食欲下降约半，伴有腹部隐痛不适，无恶心、呕吐、反酸、烧心不适，无皮肤瘙痒、皮疹、关节疼痛不适，无发热、畏寒、寒战不适，于外院口服中药治疗（具体不详），无明显好转，就诊于重庆市某区人民医院。
辅助检查
图1 辅助检查
乙肝两对半示：HBsAb 13.13mlU/ml，HBcAb 2.95CI，余阴性；甲肝、戊肝标志物阴性。
从肝功能检查报告来看，该患者有明显的肝损害。
影像学检查
腹部彩超示：1、肝脏明显增大，回声密集强度不均；2、胆囊缩小，壁毛糙增厚。
上腹部增强CT示：1、肝脏体积增大，尾状叶增大明显，肝实质密度不均；2、胆囊体积缩小，边缘毛糙。
既往史
患者家族史、既往史无特殊，否认饮酒史、静脉注射史。
入院查体
T 36.9℃，P 109次/分，R 20次/分，BP 129/77mmHg
患者神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤黏膜及巩膜中度黄染。颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中，胸廓外形正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，呼吸音呈清音，未闻及干啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率82次/分，节律齐、无杂音，腹部膨隆，腹部有压痛，肝肋下10cm，脾肋下5cm，肝颈静脉回流征阴性，双下肢有轻度凹陷性浮肿。
该患者腹部体征明显，没有腹水，令人印象深刻的是患者的肝脏和脾脏都有明显的增大。
初步诊疗思考
该病例具有这四个特点：
1、青年男性，起病急，病程短；
2、肝功能损害以黄疸、凝血像差为主；
3、白细胞计数显著升高；
4、可疑用药史，否认饮酒史、静脉注射史。
存在两个问题：
1、白细胞计数显著升高，患者是否存在细菌感染？
2、肝功能损害以黄疸、凝血像差为主，考虑亚急性肝衰竭，但是什么原因导致该患者出现肝衰竭的呢？
患者在接受初步抗感染治疗后，白细胞总数仍在上升，中性粒细胞比例也没有明显的缓解。
考虑患者白细胞总数这么高，医生还给患者做了细胞因子测定（图2）。
图2 细胞因子测定
其次，该患者虽然有明显的肝功能异常、凝血像异常，已经达到了临床诊断肝衰竭的标准，又有明显的白细胞总数和中性粒细胞占比升高（图3），但是该患者的一般情况是非常好的。该患者除了腹胀，其他情况良好；其次，该患者也没有常见感染出现的高热、咳嗽、胸痛等症状。
图3 患者生化指标的动态变化
初步给予该患者亚胺培南抗感染治疗，异甘草酸镁、乙酰半胱氨酸注射液、腺苷蛋氨酸注射液、熊去氧胆酸胶囊等保肝降酶抗炎退黄治疗，人血白蛋白、输注血浆等对症支持治疗，效果并不显著。
Q
患者的检查指标与患者的一般情况不符；无论是抗感染治疗还是保肝治疗，效果都不明显。该患者的感染是否是真正的感染？是什么原因导致患者肝衰竭？
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